Face aux inégalités territoriales, à la désertification médicale et à la progression des maladies chroniques, construire une stratégie territoriale de santé est devenu un impératif pour les ARS, les collectivités et les professionnels de santé.

Depuis la loi HPST de 2009, les acteurs disposent d'un arsenal renouvelé d'outils pour observer, planifier, coordonner et évaluer.

Mais disposer d'outils ne suffit pas : encore faut-il comprendre leur logique, leurs articulations et les conditions de leur efficacité.

Le pilotage territorial de la santé ne peut être pensé comme une affaire purement institutionnelle et descendante. Cet article propose une lecture opérationnelle de ces instruments, à destination des collectivités territoriales, des opérateurs de santé et des professionnels de santé qui souhaitent construire ou renforcer une stratégie territoriale de santé cohérente.

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Etape 1 : Observer son territoire – Diagnostic territorial

Avant toute décision, tout projet ou toute contractualisation, la première question est simple : que sait-on réellement de son territoire ? Le diagnostic territorial de santé est le point de départ indispensable de toute stratégie. Il s'agit d'un travail de fond permettant d'objectiver les réalités locales : délimitation du bassin de vie, cartographie de l'offre de soins existante, identification des besoins non couverts, repérage des populations vulnérables et des déterminants sociaux et environnementaux qui pèsent sur l'état de santé.

Le guide méthodologique de l'ANAP sur les coopérations territoriales insiste sur la nécessité de cette grille objective préalable à toute décision. Sans diagnostic partagé entre les acteurs, les outils de planification risquent de produire des stratégies déconnectées des réalités du terrain. C'est ce diagnostic qui permettra ensuite de choisir les bons outils, de prioriser les actions et de fédérer les partenaires autour d'une vision commune.

Pour une collectivité territoriale, le diagnostic territorial est aussi un outil de négociation : il permet de présenter à l'ARS des données solides pour appuyer une demande de labellisation dans le cadre du Réseau France Santé, convaincre un opérateur de santé de s'implanter sur le territoire ou arbitrer entre plusieurs projets en fonction de leur impact réel sur le bassin de vie.

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Etape 2 : Planifier un projet régional de santé

Une fois le diagnostic établi, l'acteur territorial doit comprendre dans quel cadre stratégique il s'inscrit. Le Projet Régional de Santé (PRS),arrêté par le Directeur général de l'ARS pour 5 ans, définit les priorités régionales de santé et les moyens pour les atteindre. Il constitue le cadre d'action de référence pour l'ensemble des acteurs : professionnels de santé, collectivités, établissements sanitaires et médico-sociaux.

Le PRS est une boussole stratégique. Il s'articule autour de 3 composantes.

• Le Cadre d'Orientation Stratégique (COS) fixe les objectifs généraux sur 10 ans.
• Le Schéma Régional de Santé (SRS), établi pour 5 ans, en constitue le cœur opérationnel : il détermine les implantations nécessaires, fixe des objectifs par activité de soins et prévoit les transformations et coopérations entre établissements.
• Le Programme Régional d'Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) cible spécifiquement les populations les plus démunies.

Une collectivité ou un professionnel de santé souhaitant monter un projet (création d'une MSP, labellisation d’une MSP, ouverture d'un centre de santé, mise en place d'un programme de prévention), doit vérifier que son projet s'inscrit dans les priorités du PRS. C'est une condition souvent implicite pour obtenir un financement ou un soutien de l'ARS.

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Etape 3 : Coordonner en choisissant les bons outils selon l’objectif

Une fois le diagnostic posé et le cadre régional validé, vient l'étape dela contractualisation. Plusieurs instruments existent, mais ils ne s'adressent pas aux mêmes acteurs ni aux mêmes objectifs. Les confondre est l'une deserreurs les plus fréquentes dans la construction d'une stratégie territoriale.

• Le Contrat Local de Santé (CLS) est l'outil central pour les collectivités territoriales. Il formalise des engagements communs entre l'ARS, la collectivité et les partenaires locauxautour d'un plan d'action pluriannuel. Il est particulièrement adapté aux territoires qui souhaitent dépasser la simple coordination pour construire une véritable politique locale de santé.
• Le Projet Territorial de Santé (PTS) s'adresse davantage aux professionnels de santé et aux établissements. Il décrit les modalités de gradation de l'accès aux soins, les formes de coopération interprofessionnelle et organise la coordination entre les différentes structures du territoire. Il constitue le relais opérationnel du PRS à l'échelon local.
• Le Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens (CPOM) est l'outil de contractualisation entre l'ARS et les établissements de santé ou médico-sociaux. Il recense les autorisations, les activités spécifiques, les missions de service public et les financements délégués. Pour un établissement, signer un CPOM avec l'ARS, c'est sécuriser sa légitimité et ses ressources sur 5 ans.

Ces trois outils ne s'excluent pas : un territoire mature peut articule run CLS porté par la collectivité, un PTS structurant les coopérations professionnelles et des CPOM encadrant les établissements, le tout en cohérence avec le PRS régional. L'enjeu est précisément de faire en sorte que ces instruments se renforcent mutuellement plutôt que de coexister en silos.

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Etape 4 : Evaluer pour structurer les dynamiques entre acteurs

La contractualisation pose le cadre, mais c'est la coopération effective entre acteurs qui produit des résultats concrets. Deux dispositifs sont particulièrement structurants à cet égard.

Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) organisent la coopération entre professionnels de santé de ville pour répondre collectivement aux besoins d'un territoire. Leur projet de santé, assorti d'indicateurs de résultats, constitue un outil de pilotage opérationnel indispensable à l'échelon de proximité. Il intègre des objectifs de préventionet de gestion des soins non programmés, faisant des CPTS un maillon essentiel entre la planification régionale et l'action de terrain. Pour une collectivitéou une ARS, soutenir la création ou le développement d'une CPTS est souventl'un des leviers les plus directs pour améliorer l'accès aux soins sur unterritoire.

Entre établissements hospitaliers, les Groupements Hospitaliers deTerritoire (GHT) poursuivent deux objectifs complémentaires : mettre enœuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée, et rationaliser lesmodes de gestion par la mise en commun de fonctions.

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Etape 5 : légitimer pour associer les citoyens à la décision publique

Associer les usagers et les élus à la décision n'est pas seulement une exigence démocratique : c'est aussi un facteur d'efficacité, car les stratégies co-construites sont mieux appropriées et mieux mises en œuvre.

La Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie (CRSA) constitue l'instance centrale de démocratie sanitaire en région. Elle rend desavis sur le PRS et les droits des usagers. À un échelon plus proche des territoires, les Conseils Territoriaux de Santé (CTS) associent élus, professionnels, usagers et associations pour éclairer les priorités locales. Deux Commissions de Coordination des Politiques Publiques de Santé complètent ce dispositif en associant services de l'État, collectivités et organismes desécurité sociale ; l'une sur la prévention et la santé au travail, l'autre sur les accompagnements médico-sociaux.

Une collectivité qui s'appuie sur son CTS pour construire son CLS bénéficie d'une légitimité renforcée auprès de ses partenaires et d'une meilleure connaissance des besoins réels de la population.

Piloter une stratégie territoriale de santé ne se résume pas à mobiliser des outils : c'est un exercice d'articulation et de séquençage. C'est à cette condition que le pilotage territorial de la santé peut dépasser la coordination formelle pour produire des effets réels et mesurables sur la santé despopulations. Le réseau France Santé illustre concrètement cette ambition. En confiant son pilotage territorial aux ARS et aux préfets, en lien avec les élus locaux et les professionnels de santé, il mobilise exactement les mêmes acteurs que ceux des CLS et des CPTS. Les MSP labellisées dans ce cadre peuvent devenir des partenaires ou des signataires à part entière d’un CLS, renforçant le lien entre structuration de l’offre de proximité et stratégie territoriale de long terme.