Quinze ans après la création des Contrats Locaux de Santé (CLS) par la loi HPST, les CLS sont devenus indispensables à la prise de décision en matière sanitaire à l’échelle locale. A titre d’exemple, la région Ile-de-France recense 88 démarches actives ou en projet, couvrant 58,3% de la population francilienne1. En Auvergne-Rhône-Alpes, leur nombre a progressé de 26% entre 2023 et 20242.
Pourtant, derrière cette croissance se pose une question de fond, à la fois politique, organisationnelle et financière : les CLS constituent-ils un véritable levier de transformation locale de la santé, ou produisent-ils avant tout une pluralité d'actions disparates, difficiles à évaluer et inégalement efficaces selon les territoires ? Si les CLS constituent bien un outil structurant pour la coordination territoriale, leurs effets transformateurs restent limités par des failles structurelles qui appellent une réforme de leur architecture.
Le CLS est un instrument de contractualisation multi-parties
Une architecture législative souple
Les CLS sont définis par l’article L. 1434-10 du code de la santé publique, alinéa IV : « La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par l'agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements garantissant la participation des usagers, notamment celle des personnes en situation de pauvreté, de précarité ou de handicap et, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social et social. […] ».
Cette formalisation délibérément large permet une adaptation aux réalités locales, mais elle n’impose aucune contrainte de résultat. Les signataires obligatoires sont la collectivité territoriale et l’ARS. Peuvent s’y ajouter, sans limitation légale, les préfectures, conseils départementaux, CPAM, CAF,MSA, CARSAT, établissements hospitaliers, CPTS, associations et acteurs de la société civile. Cette pluralité des parties prenantes garantit une approche intersectorielle des déterminants de la santé.
Une démarche structurée
La construction d'un CLS suit un processus structuré, dont la durée d'élaboration varie entre 12 et 24 mois : diagnostic territorial partagé, définition des axes stratégiques, élaboration d'un plan d'action pluriannuel(généralement 3 à 5 ans), et mise en place d'un suivi-évaluation. Un comité de pilotage (COPIL) est chargé de la gouvernance, et la nomination d'un coordinateur dédié est présentée comme un facteur clé de succès.
Les valeurs ajoutées du dispositif
Le déploiement des CLS se fait de manière volontariste et décentralisée. Chaque ARS développant sa propre doctrine, ses propres référentiels et ses propres critères d’éligibilité. Leur principal apport est organisationnel : les CLS créent un cadre de coordination entre des acteurs jusqu’alors cloisonnés : secteur sanitaire, médico-social, social et collectivités. Les bilans de terrain font systématiquement ressortir l’amélioration de des liens entre partenaires comme la valeur ajoutée la plus tangible. Les CLS contribuent à faire de la santé un axe de gouvernance locale légitime pour les élus et à réorienter les ressources vers les populations et territoires les plus vulnérables : ménages en habitat indigne, personnes en situation de précarité, jeunes en souffrance psychique, personnes âgées isolées. Le CLS agit ici comme un catalyseur relationnel, rendant lisible une offre locale souvent fragmentée.
Les CLS offrent un cadre pluriannuel sécurisant les partenariats et permettant la capitalisation des expériences. Les territoires engagés dans un deuxième ou troisième CLS consécutif bénéficient d'une dynamique partenariale mature, d'indicateurs affinés et d'une culture de coopération qui aurait été difficile à construire hors de ce cadre contractuel.
Les limites structurelles du dispositif
Si le cadre est solide, quatre limites structurelles fragilisent la portée réelle du dispositif et expliquent pourquoi les CLS peinent à dépasser le stade de la coordination pour atteindre celui de la transformation sanitaire.
- Une gouvernance hétérogène et négociée. La loi ne définit pas de modèle de gouvernance : chaque CLS oscillant entre pilotage descendant par l'ARS et dynamique ascendante portée par les élus. Cette souplesse, pensée comme une force, produit des écarts considérables de qualité et d'ambition d'un territoire à l'autre, rendant toute comparaison et capitalisation difficile.
- L'inflation des fiches-actions. Les concertations locales génèrent régulièrement un nombre bien supérieur de fiches-actions alors que l’ARS cherche à cadrer le CLS sur un nombre limité de thématiques prioritaires. Cette surproduction fragilise la priorisation, fragmente les ressources et transforme le CLS en catalogue d'intentions plutôt qu'en stratégie ciblée. Le phénomène révèle une dérive de captation : le CLS est parfois perçu comme un levier de financement davantage que comme un outil de transformation sanitaire.
- Une évaluation d'impact quasi absente. C'est la lacune la plus critique. Dans de nombreux cas, la méthodologie d'évaluation n'est pas définie en amont, les indicateurs de résultat sont absents ou reformulés a posteriori, et l'évaluation finale est confiée à des ressources insuffisantes. Surtout, l'horizon temporel (de 3 à 5 ans) des CLS est structurellement inadapté à la mesure des effets sur les inégalités de santé, qui se déploient sur une à deux décennies. On mesure des activités, rarement des impacts.
- Un financement essentiellement centré sur l'ingénierie. Les enveloppes financières publiques consacrées aux CLS restent concentrées sur les postes d'ingénierie : les coordinateurs. En Ile-de-France, l'ARS mobilise plus de 2 millions d'euros par an à ce titre1.En Auvergne-Rhône-Alpes, le financement des coordinateurs représente 2,1millions d'euros en 20242.Le financement des actions elles-mêmes repose davantage sur la mobilisation des partenaires locaux (collectivités, assurance maladie, fonds spécifiques) que sur une enveloppe dédiée et centralisée, générant une forte hétérogénéité dans les moyens déployés d'un territoire à l'autre.
Les CLS constituent l’instrument privilégié pour développer de façon concertée des parcours de santé cohérents et adaptés à l’échelon local. Les CLS sont un levier réel, mais un levier sous-exploité. Leur force tient à leur capacité à fédérer des acteurs, à légitimer la santé comme enjeu de gouvernance locale et à construire des dynamiques partenariales durables. L’enjeu n’est pas leur existence ou leur légitimité, largement établies, mais leur capacité à produire des effets mesurables sur la santé des populations.
Trois priorité s'imposent :
- Intégrer dès la conception une stratégie d’évaluation robuste adossée à des indicateurs d’impact populationnel.
- Articuler les CLS avec les autres instruments contractuels afin d’éviter la redondance.
- Différencier les modalités et les ressources selon le profil des territoires. Un CLS rural d'une communauté de communes de 20 000 habitants ne peut pas fonctionner comme un CLS urbain d'une métropole d'un million d'habitants.
La mise en œuvre réseau France Santé repose sur un pilotage territorial confié aux ARS et aux préfets, en lien avec les élus locaux et les professionnels, qui coordonnent le déploiement dans chaque département. Ce sont exactement les mêmes acteurs que ceux des CLS, créant une articulation naturelle. Les MSP labellisées peuvent tout à fait être des partenaires ou des signataires d’un CLS. Leur ancrage de proximité et leur capacité à mobiliser une patientèle régulière en font des leviers importants pour décliner concrètement les objectifs de santé publique portés par le CLS. Associer les MSP à la démarche CLS permet un renforcement du lien entre la médecine de ville et les politiques territoriales de santé.
