Lors des Assises des départements de France à Albi, en novembre 2025, le Premier Ministre a annoncé vouloir confier aux départements un rôle de copilote du déploiement de France Santé, aux côtés des préfets et des services du ministère de la Santé. Ce copilotage n’est pas une rupture : il prolonge une trajectoire engagée depuis plusieurs années. La loi « 3DS » de février 2022 renforçait déjà la place de l’échelon départemental dans le pilotage du système de santé, et un rapport de la MECSS à l’Assemblée Nationale avait appelé à réinvestir les délégations départementales.
Une complémentarité qui fait sens car les départements apportent une connaissance fine des dynamiques sociales de leur territoire qui enrichit l’expertise sanitaire des ARS. L’expérience francilienne montre qu’elle peut fonctionner concrètement.
Deux légitimités, un même territoire
Créées en 2010, les agences régionales de santé portent une mission de pilotage unifié de la santé en région. Elles organisent l’offre de soins, autorisent les établissements, régulent l’installation des professionnels, élaborent les projets régionaux de santé. Leur force, c’est la vision transversale : elles décloisonnent le sanitaire, le médico-social et la prévention dans un même cadre stratégique. Conçues à l’échelle régionale, elles ont longtemps peiné à épouser les réalités au sein des départements.
Le département ne dispose pas de compétence sanitaire à proprement parler. Mais il est, de fait, au carrefour de tout ce qui conditionne l’accès aux soins : action sociale, autonomie des personnes âgées et handicapées, protection de l’enfance, aménagement du territoire, cohésion sociale. Il connaît ses bassins de vie, ses populations fragiles. C’est l’échelon où les politiques publiques se croisent dans la vie quotidienne des habitants. La loi 3DS de février 2022 a d’ailleurs inscrit dans le code général des collectivités territoriales la compétence du département en matière de « cohésion territoriale et d’accès aux soins de proximité », et l’a autorisé à créer et gérer des centres de santé.
Les départements et les ARS sont deux légitimités complémentaires : l’une porte la régulation et la stratégie, l’autre la proximité et la connaissance des déterminants sociaux. La question est de savoir comment les articuler.
Ce que le département apporte et que l’ARS a moins
Le département n’étant pas un acteur de santé, c’est précisément ce en qui fait sa force.
Depuis la création des ARS, l’objectif affiché était de rapprocher les décisions du terrain. Mais l’architecture institutionnelle a concentré le pilotage à l’échelon régional, dans des périmètres élargis après la réforme de 2015. Les délégations départementales des ARS, saluées par les acteurs de terrain, disposaient de moyens et de marges de manœuvre limités. Plusieurs rapports parlementaires ont souligné l’écart persistant entre l’ambition de proximité affichée par les ARS et la réalité d’un fonctionnement encore très centralisé, jugé insuffisamment ancré dans les territoires1.
La crise du Covid-19 a été un révélateur. Les collectivités territoriales, au premier rang desquelles les départements, se sont retrouvées en première ligne (distribution de masques, logistique vaccinale, accompagnement des EHPAD) alors qu'elles n'étaient que marginalement associées à la gouvernance sanitaire. L’ARS raisonne en offre de soins : densité médicale, autorisations d’activité, parcours patient, indicateurs d’accessibilité. Le Département dispose de leviers opérationnels pour coordonner des actions de terrain.
Autre exemple : les déserts médicaux ne sont pas qu’un problème de démographie professionnelle. Ce sont des problèmes d’aménagement du territoire, de mobilité, de vieillissement, de précarité, de logement. Autant de champs où le département est l’acteur pivot.
Prenons un cas concret. Un département rural identifie, via ses services sociaux, une hausse des renoncements aux soins chez les bénéficiaires du RSA. L’ARS, elle, constate dans le même périmètre une sous-utilisation de deux maisons de santé pluriprofessionnelles. Ensemble, ils voient le problème : un défaut de transport et d’accompagnement qui empêche une population précaire d’accéder à une offre pourtant existante. La solution ne relève ni de la compétence exclusive de l’ARS ni de celle du département.
Le département et l’ARS sont complémentaires. Le département apporte 3choses que l’ARS n’a structurellement pas :
- Une connaissance fine des populations fragiles (via l’action sociale, l’autonomie, la PMI),
- Une légitimité élective qui permet de mobiliser les maires et les intercommunalités,
- Une capacité d’agir sur les déterminants non sanitaires de l’accès aux soins (transport, logement, insertion).
L’ARS détient une expertise régulatrice, la maîtrise des données de santé, les leviers de financement (FIR, Assurance Maladie) et la capacité d’organiser l’offre de soins à l’échelle régionale.
Une convergence législative en cours
Depuis 2022, le législateur avance dans cette direction par touches successives. La loi 3DS a transformé le conseil de surveillance des ARS en un conseil d'administration où trois des quatre vice-présidents représentent les collectivités territoriales. Elle a sécurisé le financement volontaire des établissements de santé par les communes, les départements et les régions. Elle a renforcé les missions des délégations départementales.
En mai 2025, le Sénat a adopté la proposition de loi Mouiller visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires. Le texte confie explicitement au département une compétence de coordination des actions en matière d'accès aux soins, en lien avec les ARS et les CPAM. Il crée des offices départementaux d'évaluation, présidés par les présidents de conseils départementaux, chargés d'identifier les besoins en professionnels de santé. Il prévoit surtout que le directeur général de l'ARS ne pourra déterminer le zonage des zones sous-denses et sur-denses qu'après avis conforme de ces offices. C'est un basculement : le département ne se contente plus de participer, il co-décide.
En février 2026, l'avant-projet de loi sur la réforme de l'État et la décentralisation est allé plus loin encore. Il prévoit la transformation des ARS en « directions régionales et départementales de la santé et de l'autonomie » (DRSA et DDSA). Les futurs directeurs départementaux seraient nommés par arrêté ministériel, et non plus désignés par le seul directeur général de l'ARS. Les actuels conseils territoriaux de santé deviendraient des « conseils départementaux de santé », présidés parles présidents de conseils départementaux. Les conférences régionales de santé et d'autonomie (CRSA) seraient présidées par les présidents de conseils régionaux.
3 ruptures à opérer
La complémentarité département-ARS ne sera pas le produit spontané des textes.
Fusionner les diagnostics
L’ARS produit ses données de santé (APL, activité hospitalière, démographie médicale) et le département produit les siennes (indicateurs sociaux, schéma autonomie, données PMI). Les offices départementaux doivent devenir le lieu où ces données convergent dans le but d’alimenter un tableau de bord commun servant de base à toutes les décisions d’investissement, d’installation et de priorisation.
Co-décider
La co-décision consiste à construire ensemble, dès l’amont, les choix structurants : où implanter la prochaine maison de santé ? Quels bassins de vie prioriser pour les aides à l’installation ? Comment articuler le contrat local de santé avec le schéma départemental d’autonomie ? Le Réseau France Santé, co-piloté dans chaque département par le préfet, l’ARS et le conseil départemental, préfigure cette logique.
Investir dans l’ingénierie départementale
Coordonner des politiques de santé exige des compétences en analyse de données, en animation de réseau, en pilotage de projets complexes. Fin 2024, le directeur général de l’ARS d’Île-de-France a annoncé un mouvement de déconcentration en confiant aux délégations départementales la responsabilité de financer directement des projets via des enveloppes dites « politiques territoriales », représentant près de 30 millions d’euros gérés, pilotés et évalués au niveau départemental. Ce mouvement s’est accompagnement d’un renforcement des conseils territoriaux de santé (CTS), instances de démocratie locale en santé dont les élus sont partie intégrante. Le bilan, un an après, est favorable : l’intégralité des crédits déconcentrés ont été engagés dans projets territoriaux en 2025. La dynamique a même été amplifiée pour 2026, avec une multiplication par 3 des crédits du FIR gérés au niveau départemental, portés à 89 millions d’euros. L'enjeu n'est pas de transférer des moyens de l'ARS vers le département, mais de constituer des équipes mixtes, habituées à travailler ensemble, capables de passer du diagnostic à l'action sans attendre la validation de la strate supérieure.
Le département est un intégrateur territorial de la santé
La France ne souffre pas d’un manque de dispositifs en matière de santé territoriale. Elle souffre d’un déficit d’intégration. Les CLS, les CPTS, les MSP, le Réseau France Santé : les instruments existent. Ce qui fait défaut, c’est un acteur capable de le relier entre eux et de les ancrer dans la réalité d’un territoire donné. L’ARS ne peut pas jouer ce rôle seule, son périmètre est trop large, sa connaissance des déterminants sociaux trop partielle ; le département le peut qu’il se situe à la croisée du sanitaire, du social, de l’aménagement et de la démocratie locale.
Le département ne remplace pas l'ARS. Il ne la concurrence pas. Il complète ce qu'elle ne peut pas faire et ancre dans le réel ce qu'elle conçoit dans la stratégie. La complémentarité n'est pas une formule diplomatique pour éviter le conflit. C'est la seule architecture qui permette de passer des diagnostics aux résultats.
